太医说：李宇铭先生指出，翻煎，即将已煎一次的药物再煎。在经方中没有翻煎的做法，在其他古代方书中也甚少出现，以《温病条辨》为例，两百多首方之中，只有16首方出现了“渣再煮”的翻煎方法，其中形式有二：一种为首煎分多次服用，翻煎药味较淡故而只浓缩作一服；一种是由于方剂剂量较轻，首煎与翻煎各煮一杯。当代关于翻煎的意义，意见比较统一，即翻煎时汤液仍旧含部分药力，有利于节约药品资源、减少患者经济负担。然而此举并未虑及中医理论，翻煎再混合后的汤药，其药物之间的比例已经与首煎不同，破坏了组方时的药物配伍关系，使方剂学中的配伍理论失去意义，进而可能会带来实际药效的降低，患者病程的迁延，并耗费更多的医疗资源，增加了自身的经济负担。究竟翻煎后的方剂是否有效，抑或是降低了效果，哪些方剂可翻煎，哪些不可或不必，留待日后继续研究。关键词：煎煮法；仲景学说；理论探讨；翻煎；李宇铭；原剂量经方治验录作者简介：李宇铭先生，男，初于香港浸会大学获得中医本科与硕士学位，后在北京中医药大学获得医学博士学位；曾师承李致重教授，学习《伤寒论》与中、西医学比较；师从姜良铎教授，研究张仲景学说及经方剂量理论；是香港注册中医师，曾任教于香港中文大学中医学院、香港浸会大学中医药学院，主讲《伤寒论》和《金匮要略》课程，对张仲景学术有深入研究，同时坚持从事中医临床诊疗。李宇铭博士于2012年8月至2015年7月，在中国中医科学院中医基础理论研究所进行博士后研究。正文：为何中药需要“煎第二次”？将中药第二次煎煮(或习称“翻煎”“翻渣”“再煮”)，再将两次药液混合的做法，在古代的方剂中甚少出现，在经方中没有翻煎的做法。清代吴鞠通《温病条辨》的两百多首方之中，只有16首方出现了“渣再煮”的翻煎方法，显然并非所有方均采用这一煎服法，而且吴氏采用的“再煮”与现代的方法翻煎截然不同。例如化斑汤的煎服法:“水八杯，煮取三杯，日三服，渣再煮一钟，夜一服。”这类似于经方的煎药方法，煎煮一次分多次服用，但是其后再煎煮的一次，则并非煎煮后再分3次，而是只煎取剩下一次的药量，显然，是由于第二次的药味较淡，因此需要更为浓缩。需要注意，吴氏没有要求将再煮的汤药与首煎混合。吴氏较为普遍的再煮法，如补中益气汤的煎服法:“水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。”这种第一次煎煮两杯，之后再煎一杯的方法，在16首方之中有12首方如是。最接近现代煎服法的只有1首方，加味露姜饮煎服法:“水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣再煮一杯服。”这是由于本方剂量较轻，所以首煎只剩一杯，然后再煮亦是一杯，此煎服法只出现一次，并非“常法”，而且吴氏仍然没有要求首煎与次煎混合。为何现在的中药需要“翻煎”？这一个问题，可能与珍惜药材资源的想法有关。现代认为中药饮片在煎煮第二次的时候，仍然能够煎出有效成分，于是便认为应当煎煮第二次。这一种思想，其实在吴鞠通的时候已经略有呈现，但是他的想法与现在的仍有区别。他所使用“渣再煮”的16首方，包括化斑汤、生脉散、东垣清暑益气汤、玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方、桂枝姜附汤、益胃汤、人参泻心汤、杏仁薏苡汤、四加减正气散、黄芩滑石汤、加味露姜饮、补中益气汤、附子粳米汤、犀角地黄汤、鹿附汤、加味异功汤。其共同点是方中含有一些珍稀名贵的药材，如犀角、人参、西洋参、玄参、沙参、麦冬、细生地、陈皮、草果、白蔻仁、附子、肉桂、鹿茸等等，因此再煮的原因，主要是从经济角度考虑，为了珍惜药材资源。但是，吴氏对于再煮的做法，亦非完全考虑经济和资源因素，《温病条辨》中一些含有这些名贵药材的药方，亦非必然再煮，例如清营汤、清宫汤、加减银翘散等方中均含有犀角。白虎加人参汤、新加黄龙汤、理中汤、加减生脉散、增液汤等许多方中皆含有名贵药材，但是吴氏却没有采用再煮方法，显然也考虑了病情轻重的因素，假若病情较急重则不再煮，让药力集中以取速效，假若病情相对缓慢平稳，则可以采用再煮药物以珍惜资源。从经方煎服法到吴鞠通使用再煮汤药再到现代的煎药法，可以说产生了巨大的变化，可能是因现代出现药物资源十分匮乏的情况，导致现代所有中药处方，无论药材是否名贵珍稀，病情无论缓慢还是急重，均采用了翻煎的方法。这一变化，可以说，是完全考虑经济与资源的因素，而没有考虑到中医理论本身。假若仔细地思考，“翻煎法”违背了方剂学的配伍理论。假若你有过煎药的体验，就会发现，第二次煎煮的汤药味道较淡，药味与首煎显然不同，即使把首次煎出的汤药与二煎的汤药混和后再分开，实际上把第一煎的汤药浓度降低了。再看仲景的用方习惯，仲景用方加减严谨，每加减一味药则变成另一首方，即使增加药量也会变成另一首新方，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤就是最典型的例子。在药物煎煮第一次的时候，由于各药的“成分”煎出多少有所不同，例如桂枝汤中的生姜，煎煮过一次后已经煎出了大部分“成分”，再煎时则改变了药物之间的比例，变成了“桂枝减生姜汤”了(当然其他药物的药性也有减轻)，所发挥的功效也自然有所不同。即使把首、次煎的汤药混合再分开，但由于每一味药物释出的“成分”多少各有不同，有一些药物只煎一次就煎出大部分“成分”，另有一些则煎煮3次也仍有药味，因此把首煎和次煎药物混合，其药物的比例不等同于只煎一次。换句话说，翻煎再混合后的汤药，其药物之间的比例已经与首煎不同，破坏了组方时的药物配伍关系，更确切地说，临床上因翻煎药物，使方剂学中的配伍理论失去意义，煎煮出来的汤药与理论上的处方配伍可以完全不同。另一方面，从药物资源的角度考虑，翻煎法改变了药物的配伍比例，假如服用后降低了临床疗效，延误了病情，这是否得不偿失？运用经方原剂量，虽然看似用药剂量较大，但是由于缩短了病程，减少服药剂数，是否同时减少了资源消耗？经方药味精简，因此处方可以少开一点药物，是否也节省了中药资源？中医看病最珍贵的资源究竟是“药材”，抑或是高水平医师的看病时间？这些问题，实在值得深思，并非单纯考虑保护药材资源，一刀切地认为所有中药都需要翻煎并不妥当。在笔者的经方医案中，大部分案例先按照原方不翻煎，以体验原方煎服法的效果，尤其在外感病、急性病中皆不翻煎，以求速效，以防传变。而在义诊的过程中，也确实会考虑到药物资源匮乏情况，假若在慢性病、贫穷患者，或药材相对贵重之方，则亦会嘱咐患者可以翻煎，而翻煎时则相对浓缩。如桂枝汤古煎服法是以水七碗煎剩三碗，翻煎则采取“煎剩下2碗，分2次服”，以求翻煎时汤药更为浓缩，而且翻煎药物并不与首煎混合，以防降低首煎汤药的疗效，翻煎汤药一般在次日服。这种经方的翻煎方法，可理解为一种经方应用的新尝试，具体“翻煎”药物有无效果，目前为止难以判断，笔者并未尝试单纯嘱咐患者服用翻煎汤药而不服首煎汤药。患者都是先服用了首煎药物，次日再服翻煎汤药，因此服翻煎汤药之前往往已经取效，究竟翻煎会否有效，抑或是降低了效果，还是安慰剂效应，是否某些方剂可翻煎、某些不可，目前仍然言之尚早，留待日后继续研究。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。 365建站365建站客服QQ：800083652