“你吃饭速度太快了，5分钟就吃完了，而且蒸肉、煎蛋也放了太多的油，这都不利于血压血糖血脂的控制。”9月27日，东莞市麻涌镇社区卫生服务中心的护士正在护理门诊与三高患者（高血压、血糖病、高血脂）开展个性化的健康教育。该中心主任周丽文表示，目前中心正在不断创新和探索“三高共管”的有效方式，从而提升社区居民血压、血糖和血脂的达标率。

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今年的10月8日是第27个“全国高血压日”，宣传的主题是，“健康体重，理想血压”。据悉，从去年起，全省7个地市推进开展“三高共管”试点工作，在省级专家与基层社卫中心公卫医师的共同努力下，探索可复制推广的防治模式，助力遏制全省心脑血管疾病发生率和死亡率的增长势头。

纳入血脂管理，“三高共管”在广东试点

2020年统计数据显示，我国成年人高脂血症的发病率达到了40%以上，高血压的发病率为27.9%，糖尿病的发病率为11%。同时，许多患者“三高”并存，导致发生严重心血管事件的风险成倍增加，“三高”防控的形势非常严峻。

广东省高血压、糖尿病患病人数预估超过6000万，心脑血管疾病死亡率仍然较高，基层医疗机构基本公共卫生工作面临着挑战。省卫健委基层处也曾表示，纳入社区基本公共卫生规范管理的高血压、糖尿病患者不及十分之一，仍有大部分患病人群未被发现和有效管理；而基层卫生服务技术能力急需提高，尤其是居民对高血压、糖尿病等慢性病的知晓率仍不高。

从2023年6月开始，广东省在全国率先启动“三高共管”试点工作，发布了《广东省高血压、糖尿病、血脂异常“三高共管”试点工作实施方案（试行）》。主要对合并高血压、糖尿病、血脂异常两种或以上的高危人群，强化生活行为方式和药物干预。广东省人民医院、广东省心血管病中心副主任、高血压研究室主任冯颖青向记者介绍，全省在珠海、佛山、河源、东莞、中山、江门、肇庆7个地市探索开展“三高共管”试点工作，其目的就是要持续提高“三高”知晓率、治疗率和控制率，提高患者依从性，最终降低心脑血管疾病的发生率及因心脑血管疾病导致的过早死亡率，进一步减轻社会及患者家庭经济负担。

首创的首席医生制，“三高”防控患者要参与其中

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“社区医生上门测血压，每天打电话询问患者测量血压、血糖和血脂的情况。”冯颖青表示，这种方式显然不是我们防治“三高”的主要形式。她认为，“针对‘三高’人群，需采取综合管理策略，要让病人主动回到社卫中心，同时提高患者对疾病的治疗率，以及在饮食控制、规律运动以及指标监测上的依从性。”

如何让社区居民了解自己的血压、血糖以及血脂，并且认真落实医生的建议？冯颖青说，我们在每一个“三高共管”的项目试点单位各培养一位高血压专业、糖尿病专业的首席医生，同时还要加强护士对“三高”的管理能力，通过“请进来送出去”的方式，把广东省的医学会专家们请到社卫中心带教，而社卫中心的护士则送到各大医院进行培训，把高糖（高血压糖尿病）的首席护士也培养起来，从而发挥省级医院专科优势，辐射带动基层能力提升，让患者在家门口就能享受到大医院标准化、同质化的慢病医疗服务。

周丽文说：“在中心开设了护理门诊，只需花20元，护士就会详细地将‘三高’的防控知识给患者讲得明明白白，有问必答，这既提高了疾病的知晓率，也加强了患者治疗的依从性。”

“三高共管”项目带动全省慢性病管理

只要知晓率上去了，治疗率就一定会上去，达标率也跟着上去。周丽文介绍，在“三高共管”的模式上目前已经探索出“136慢性病管理模式”，即“1”种理念，即综合达标；“3”个切入点为自我管理小组活动、专科护理门诊以及“三高”驿站诊后个案教育；“6”个模块为饮食、自我监测、运动、糖足护理、药物、自我技能等，医护人员对“三高”人群强化生活行为方式和药物干预，强调“三高”患者尽早达标，持续达标，从而实现“三高”综合防治管理。

周丽文介绍，中心高糖示范项目监测数据显示，2022年至2024年“三高”完整数据人群分别观察了1016、973、853人。血压和血糖LDL（低密度脂蛋白）均达标率从2022年的6.6%上升至2024年的15.6%，血脂达标率从9.7%上升至26.1%。值得一提的是，该社卫中心高血压转诊率2024年为19%，2024年糖尿病转诊率为10%。慢病门诊量同比增长12%左右。“不仅‘三高共管’项目做成了精品项目，而且也带动了整个社卫中心的门诊量。”

冯颖青表示，目前广东省21个地级市的心血管疾病防治中心已经建立，66家区县级心血管疾病防治中心也已建成。广东省高血压糖尿病示范区实施5年，广东省“三高共管”（高血压、糖尿病、血脂异常）试点实施1年，接下来将逐步完善全省基层心血管疾病“防、治、管、康”一体化服务模式，推动“三高”患者真正回归基层诊治以及提高患者自我管理的积极性和主动性。

文|记者张华

图|受访者提供