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男，80+

旧有胆结石，近来发作而疼痛，昨晚输液后疼痛缓解。咳嗽有痰。好几天来吃饭不行，只能喝稀饭。五六天来只今天有一点大便。小便很黄。苔白腻，左边和舌尖偏红，纵裂纹长。六脉数。右寸沉大，久按近偏无力；右关中取弦而力可，沉取力弱；右尺沉而力弱，初按细，久按不细而略鼓指。左三部初按力弱，久按力减。左寸沉弦偏鼓指；左关沉弦鼓指；左尺沉弦略细鼓指。复查左寸无力，很快止频；左关鼓指感很弱。唯左尺一直鼓指，甚至弦大。

第一遍脉诊，病机并不明显。复查时相对明显，左尺是关键。左关的鼓指感已减，而左尺仍鼓指，下焦有邪。虽然五六天不大便，但吃得少，且今天刚有大便，这个鼓指不会是便秘。加上六脉数，所以这个鼓指就是下焦郁火了。

只不过，这次舌像不是典型的下焦郁火，边尖红，反而像肝胆火。这也反映出舌像的不可靠。下焦郁火上冲，结石位移而疼痛。

柴胡10  升麻10  知母15  黄柏15  玄参30金钱草30  鸡内金15

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寸弱是宿疾，不是当前的问题。

五剂。疼痛消除95%，但咳嗽加重，嘱玄参改成60。玄参主要灭火，不只是下焦的火，也防提出来的火扰上焦，玄参清浮游之火。

郁火可以表现在左尺，也可以表现为右尺，或者两者兼及而一侧为主，就像肝郁，可以左关累及左尺，也可以左关和右尺有异常。

为什么玄参清热可以补肾阳呢？为什么玄参清热不伤肾阳反而补肾阳呢？什么叫郁热瘀？郁热的本质是气机不舒展，你清完了，又发又清的，它是不是气机更舒展一些，更舒展一些，是不是就有一部分去归位变成肾阳了，它不是因为清热而变成肾阳，是因为它气机舒展了，正常运行了，所以才会变成肾阳。

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