【力学笃行】血流动力学诊治六步法流程-第一步：心脏整体评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-08-31 14:22 发表于北京

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本周开始聊一聊「重症超声血流动力学诊治六步法流程」，但由于每一步内容都非常丰富，为更准确的呈现内容，故而我们决定以分步讲解的方式进行介绍。那么，今日是关于第一步：心脏整体评估。

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心脏整体评估以定性评估为主，必要时再行简单测量。主要有两方面：（1）发现需要紧急干预的心脏急性情况；（2）识别已经存在的明显的心脏慢性疾病。

⊙   急性心脏事件的超声评估   ⊙ 

急性心脏事件包括如心包填塞 、严重限制性心包疾病、新发节段室壁运动异常（可能提示急性冠状动脉综合征）、腱索断裂、室壁穿孔、急性心内膜炎、心腔或大血管腔内占位或血栓等情况，需紧急干预。

心包填塞

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重症患者的心包填塞是临床诊断！

   心包积液效应与产生的速度有关：

慢性生成时，心包扩张，但无血流动力学效应。 

急性心包积液时，由于迅速产生，速度超过心包可承受的张力范围，导致心脏腔室受压，导致血流动力学不稳定。

Case：

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   心包填塞的超声四征像：

收缩末右房塌陷                

舒张早期右室塌陷        

心脏摆动

IVC扩张、固定

   另外，还需注意局灶性心包填塞

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局灶性心包积液时，即使积液量不大，但因为其位置固定，导致相对应的心脏腔室受压，而产生明显的血流动力学不稳定。

新发节段室壁运动异常

非冠脉相关型----应激性心肌病

心尖型--球形变

中间段

基底型

局灶性（非冠脉分布区）

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  冠脉相关型

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在熟悉各冠脉分支供血的相应心肌节段的基础上，通过识别标准切面上相应节段的心肌运动异常，结合病史、心电图、肌钙蛋白，分析有无冠脉相关急性冠脉综合征的可能！

心脏瓣膜异常、血栓、占位

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瓣膜返流、腱索断裂

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★   心脏慢性疾病的超声评估   ★

心腔大小及心室壁厚度的变化是评判患者是否合并慢性心脏疾病的重要依据。这一评估的临床价值重大，因为慢性心脏疾病会影响心脏超声检查结果的判读及后续的血流动力学治疗。心腔大小

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右心室是可以急性明显增大的心室，右心室以外的其他腔室明显增大常提示存在慢性心脏疾病。

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室壁厚度

心室壁的肥厚也常提示慢性压力过负荷。

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小     结

心脏整体评估包括心腔和心包评估、心室壁评估、心瓣膜评估及心脏血流评估！

 

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张大倩、李明睿、杨韵沁

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

【力学笃行】血流动力学诊治六步法流程-第二步：以下腔静脉为基础的容量状态及容量反应性评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-09-07 20:29 发表于北京

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重症超声血流动力学诊治

六步法流程--

第二步：以下腔静脉为基础的

容量状态及容量反应性评估

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本期我们简单为读者们介绍以下腔静脉为基础的容量状态及容量反应性的评估：

步骤1.确认下腔静脉

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要点：

A. 切面：剑下下腔长轴切面

B. 明确看到下腔静脉汇入右房，和（或）明确看到肝静脉汇入下腔

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C. 若剑下下腔获取困难，可尝试在腋后线获取经肝下腔静脉切面

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步骤2.确认切面为下腔静脉长轴内径最大切面

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02

要点：

A 下腔静脉前后壁清晰锐利

B 轻微调整探头，动作不宜过大

步骤3 以下腔静脉为基础

评估容量状态，容量反应性

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03

要点：

A 首先考虑到慢性基础疾病状态对IVC、心脏腔室大小的影响；

B 根据下腔长轴直径分析：

a)明显纤细：自主呼吸时（直径<1cm），正压通气时（直径<1.5cm），容量状态不足，有容量反应性；

b)明显宽大（直径>2cm）且固定：容量状态过负荷，无容量反应性；

c)中间状态（1cm<直径<2cm）：容量状态不确定；容量反应性不确定，如准备通过改变容量提高CO，则需进一步分析

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步骤4 分析容量反应性

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04

要点：

A.首先一定是基于心功能评估

B.被动抬腿试验、微扩容试验、补液试验

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你学会了吗？

敬请持续关注～～

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李明睿、张大倩、杨韵沁

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

【力学笃行】重症超声血流动力学诊治六步法--第三步：右心功能的评估

原创 CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-09-14 21:29 发表于北京

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右心是静脉回流的终点，担负着将回流的血液输送至肺进而回到左心；其解剖和生理特点是壁薄，压力耐受性差，受室间隔影响大。压力负荷的增高更易引起右心形态大小的变化，影响右心室收缩及舒张功能，并通过室间隔影响左心室舒张及收缩功能。本期力学笃行一起来讨论一下重症超声血流动力学诊治六步法中右心功能的评估。

第一步 右心形态/大小评估

A. 右心形态/大小是否异常

结合心尖四腔心切面、胸骨旁短轴切面右心室正常状态，在心尖四腔心切面上呈三角形，右心室舒张末期面积小于左心室2/3；胸骨旁短轴切面上右心室呈新月形；室间隔完全凸向右心室，右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积＜0.6。

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B. 鉴别右心急慢性损害

结合心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，右房明显增大，右室壁明显增厚；必要时在剑突下四腔心切面下测量右心室壁厚度，＞10mm提示慢性右心功能障碍，也可在心尖四腔心切面下测量右心房内径与面积；

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第二步 室间隔有无受压/矛盾运动

结合胸骨旁短轴切面、肺动脉长轴切面，定性评估右心压力增高的严重程度、以室间隔为基础，由轻度至重度依次为室间隔运动正常、室间隔抖动、左心室舒张期D字征、室间隔矛盾运动。

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右心室扩大

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室间隔抖动

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舒张期D字征

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收缩期 舒张期D字征

第三步 右心收缩功能的评估

A. 定性评估收缩功能

结合心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面右心室收缩功能为整体运动减弱、阶段运动障碍、整体运动增强；

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B. 定量评估收缩功能右心功能的定量评估主要根据心尖四腔心切面测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）获得，其数值＜17mm提示右心收缩功能减低。

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TAPSE的测量

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杨韵沁、张大倩、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

【力学笃行】血流动力学诊治六步法流程-第四步：左心评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-09-21 12:48 发表于北京

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本周我们来到了「重症超声血流动力学诊治六步法流程」的第四步：左心评估。

左心功能评估分为左心舒张及收缩功能评估两部分，对左心功能的评估是六步法中最为纷繁复杂的部分。然而，为了满足临床上“快速、准确”的工作需求，六步法的左心评估强调以定性评估为基础。

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定性是雪中送炭, 定量是锦上添花

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第1步

左心室舒张功能的定性评估

当患者存在左室收缩功能不全，左室壁壁增厚，缺血性心肌病或者左室结构异常（如室壁瘤）时，必然合并存在左心室舒张功能障碍呢。

1、定性评估左室舒张功能时，首先评估患者收缩功能，当收缩功能小于50%时，往往同时合并舒张功能不全。

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2、如果LVEF大于50%，但存在室壁增厚，缺血性心肌病或左室结构异常，亦提示存在左室舒张功能障碍。

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第2步

左心室收缩功能的定性评估

1、左室收缩功能－eyeballing

＞60%

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50-60%

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30-50%

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30%

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2、左心收缩功能异常分类

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收缩增强(LVEF 70~100%)可见于心脏前负荷下降（低血容量）或者后负荷下降（外周血管阻力降低）时，心脏功能代偿性的收缩亢进；也可见于外部刺激因素（发热、躁动）所致。收缩减弱（LVEF ＜50%）分为弥漫型和节段型：

弥漫型运动功能障碍：

全心运动功能减退可合并左、右心室运同时扩张。

分为慢性（有病史，常合并典型的心脏结构改变），而急性，可无慢性病史，常见于脓毒症心肌抑制、心肺复苏术后、药物相关性心功能抑制等。

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00:10

节段型运动功能障碍：某节段的心肌出现运动功能减低，可出现在左、右心室，分为冠脉相关型（收缩减弱的心肌节段与冠脉血流供应分布相一致）和非冠脉相关型（收缩减弱的心肌节段与冠脉血流供应分布不一致，如应激性心肌病）。

非冠脉相关型----应激性心肌病

心尖型--球形变

中间段

基底型

局灶性（非冠脉分布区）

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  冠脉相关型-ACS

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在熟悉各冠脉分支供血的相应心肌节段的基础上，通过识别标准切面上相应节段的心肌运动异常，结合病史、心电图、肌钙蛋白，分析有无冠脉相关急性冠脉综合征的可能。张大倩、李明睿、杨韵沁陈焕、刘丽霞CCUSG宣传组【力学笃行】重症超声血流动力学诊治六步法-第五步：外周阻力评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-09-28 20:45 发表于北京

  

重症超声血流动力学诊治六步法-第五步：外周阻力评估

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本周来到了重症超声血流动力学诊治六步法的第五步--外周阻力评估。即需要我们通过间接计算或排除法，下面我们将简单介绍外周血管阻力（systemic vasvular resistance,SVR）。

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一、外周血管阻力概述

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体循环的主要阻力指标为外周血管阻力，所谓外周阻力就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。根据流体力学，血液流经血管遇到的阻力可从压力梯度及流量计算而来，即血流阻力R=压力梯度（P1-P2）/Q。根据柏肃叶定律，血流阻力与血管的长度和血液的粘滞度成正比，与血管半径的4次方成反比，即

SVR=8ηL/(πr^4)

由于血管长度变化很小，因此血流阻力主要由血管口径和血液粘滞度决定。对于一个器官来说，如果血液粘滞度不变，则器官的血流量主要取决于该器官的阻力血管的口径，阻力血管口径增大时，血流阻力降低，血流量就增多，反之，当阻力血管口径缩小时，器官血流量就减少。正常情况下，循环系统的总阻力在各段血管的分配：主动脉及大动脉占9%，小动脉及其分支占16%，微动脉占41%，毛细血管占27%，静脉系统占7%。可见小动脉和微动脉是产生阻力的主要部位。

02

二、计算外周血管阻力

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在临床中，常使用以下公式进行计算间接获得：

SVR=80（MAP-RAP）/CO

SVRI=80（MAP-RAP）/CI

可见，如果知道了MAP、RAP（常用CVP替代）、CO，即可计算出SVR，再除以体表面积便可知外周血管阻力指数（SVRI,systemic vascular resistanve index）

03

三、应用

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1.间接计算法

在临床中，当我们获取了MAP、CVP的数值，并通过超声测算出VTI，估测出CO后，可以通过公式对外周阻力数值作出计算，正常外周阻力计算值在800-1200(dyn·s)/cm^5。

在临床中，鼻烟窝桡动脉阻力指数也与外周血管阻力有良好的相关性，具体测量方法各位读者可回顾我们之前的推文：

【力学笃行】鼻烟窝桡动脉阻力指数 操作流程

2.排除法

在经典的休克四分型中，与容量、心功能及梗阻因素相关时，更多会导致低排而继发高阻，而分布性因素常常始动于低阻，同时合并正常或高排。而通过重症超声血流动力学评估六步法中的前四步，可以帮助对患者的容量、心功能、是否合并梗阻作出判断，帮助我们排除低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克，比如下图：

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在该患者的超声中，通过eyeballing，该患者没有明显的低容量、心功能降低，亦没有明显的梗阻。因此，通过排除法，若该患者血压低，我们会考虑该患者更可能是分布性因素，可通过进一步计算SVR来验证。此类分布性休克的患者CO常常正常甚至偏高，但血压和SVR偏低，此时可加用升压药或调整升压药的剂量，以保证足够的灌注压，再根据组织灌注的改善情况制定外周阻力的合适目标。

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当然，需要注意的是，患者的休克分类往往不会是单一的，一定会混杂各种不同因素的影响，我们应通过重症超声血流动力学六步法加以区分，明确主要因素，更好的管理患者的血流动力学。

本文参考书籍：《临床血流动力学》，主编：刘大为。重症超声基础/基本培训班。

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李明睿、张大倩、杨韵沁陈焕、刘丽霞CCUSG宣传组【力学笃行】重症超声血流动力学诊治六步法-第五步：外周阻力评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-09-28 20:45 发表于北京

  

重症超声血流动力学诊治六步法-第五步：外周阻力评估

本周来到了重症超声血流动力学诊治六步法的第五步--外周阻力评估。即需要我们通过间接计算或排除法，下面我们将简单介绍外周血管阻力（systemic vasvular resistance,SVR）。

01

一、外周血管阻力概述

体循环的主要阻力指标为外周血管阻力，所谓外周阻力就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。根据流体力学，血液流经血管遇到的阻力可从压力梯度及流量计算而来，即血流阻力R=压力梯度（P1-P2）/Q。根据柏肃叶定律，血流阻力与血管的长度和血液的粘滞度成正比，与血管半径的4次方成反比，即

SVR=8ηL/(πr^4)

由于血管长度变化很小，因此血流阻力主要由血管口径和血液粘滞度决定。对于一个器官来说，如果血液粘滞度不变，则器官的血流量主要取决于该器官的阻力血管的口径，阻力血管口径增大时，血流阻力降低，血流量就增多，反之，当阻力血管口径缩小时，器官血流量就减少。正常情况下，循环系统的总阻力在各段血管的分配：主动脉及大动脉占9%，小动脉及其分支占16%，微动脉占41%，毛细血管占27%，静脉系统占7%。可见小动脉和微动脉是产生阻力的主要部位。

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二、计算外周血管阻力

在临床中，常使用以下公式进行计算间接获得：

SVR=80（MAP-RAP）/CO

SVRI=80（MAP-RAP）/CI

可见，如果知道了MAP、RAP（常用CVP替代）、CO，即可计算出SVR，再除以体表面积便可知外周血管阻力指数（SVRI,systemic vascular resistanve index）

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三、应用

1.间接计算法

在临床中，当我们获取了MAP、CVP的数值，并通过超声测算出VTI，估测出CO后，可以通过公式对外周阻力数值作出计算，正常外周阻力计算值在800-1200(dyn·s)/cm^5。

在临床中，鼻烟窝桡动脉阻力指数也与外周血管阻力有良好的相关性，具体测量方法各位读者可回顾我们之前的推文：

【力学笃行】鼻烟窝桡动脉阻力指数 操作流程

2.排除法

在经典的休克四分型中，与容量、心功能及梗阻因素相关时，更多会导致低排而继发高阻，而分布性因素常常始动于低阻，同时合并正常或高排。而通过重症超声血流动力学评估六步法中的前四步，可以帮助对患者的容量、心功能、是否合并梗阻作出判断，帮助我们排除低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克，比如下图：

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在该患者的超声中，通过eyeballing，该患者没有明显的低容量、心功能降低，亦没有明显的梗阻。因此，通过排除法，若该患者血压低，我们会考虑该患者更可能是分布性因素，可通过进一步计算SVR来验证。此类分布性休克的患者CO常常正常甚至偏高，但血压和SVR偏低，此时可加用升压药或调整升压药的剂量，以保证足够的灌注压，再根据组织灌注的改善情况制定外周阻力的合适目标。

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当然，需要注意的是，患者的休克分类往往不会是单一的，一定会混杂各种不同因素的影响，我们应通过重症超声血流动力学六步法加以区分，明确主要因素，更好的管理患者的血流动力学。

本文参考书籍：《临床血流动力学》，主编：刘大为。重症超声基础/基本培训班。

李明睿、张大倩、杨韵沁陈焕、刘丽霞CCUSG宣传组【力学笃行】重症超声血流动力学诊治六步法-第六步：组织灌注评估与肺水评估

CCUSG宣传组 重症超声研究组CCUSG 2023-10-12 19:20 发表于北京

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肾脏血流评分可以反映组织灌注情况，指导液体治疗方案，在超声评估肾灌注的指标中，使用彩色多普勒血流显像能够获得肾脏整体的灌注图像，然后采用半定量评分标准/肾血流阻力指数评估肾脏灌注。

1.1肾血流半定量评分标准

操作方法：【力学笃行】肾脏超声切面获取（二）之肾血流评估

0级：未检测到血流

1级：肾门可见少许血流

2级：可见肾门及大部分肾实质内的血流（显像可见叶间动脉）

3级：可见肾血流至肾皮质（显像可见弓状动脉水平）

1级：

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2级：

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3级：

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1.2肾血流阻力指数

获取方法：

【力学笃行】肾血流的评估 Part2

正常值及临床意义：

正常RRI在0.58（±0.05）~ 0.64（±0.04）之间（RRI < 0.7），双肾RRI的差异<5%。

肾阻力指数（RI）不受血流方向及血流与声束夹角的影响，受肾内因素（血管顺应性，间质压力和静脉压力）和肾外因素（脉压、心率）影响。其数值对预测AKI的发生及恢复、指导液体治疗方案有临床价值。

2.1肺部超声肺水半定量评分判断液体治疗风险

不同的肺部超声征象可以帮助我们对肺部情况进行“定性分析”，将肺部超声征象进行量化评分，可进一步评估病情严重程度，判断液体治疗风险，目前使用较多的评分分案即肺超评分（lung ultrasound score,LUS）。操作方法及征象解读见：【力学笃行】ABC--肺超声(LUS)评分

临床意义

研究显示，LUS对血管外肺水的评估有指导意义，采用 LUS 和 PiCCO 有创血流动力学监测（金标准）测量的血管外肺水指标有强相关性；在同一个患者，LUS与氧合情况也观察到动态相关性，LUS越高，氧合功能越差，临床医生可在液体治疗同时予以患者肺部超声检查肺水半定量评分，结合其氧合情况和其他肺部治疗，滴定液体治疗方案。

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杨韵沁、张大倩、李明睿

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

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