作者：董洪涛

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第2841原创内容

一通窍活血汤出自清代名医王清任所撰《医林改错》，乃活血化瘀的名方之一。书中记载原方组成为：桃仁（三钱，研泥）、红花（三钱）、赤芍（一钱）、川芎（一钱）、老葱（三根，切碎）、鲜姜（三钱，切碎）、红枣（七个，去核）、麝香（五厘，绢包）。该方主要功效为活血行气、通窍破瘀。王清任在书中明确提到了此方可治头面、四肢、周身血管血瘀之症，并将通窍活血汤所治之病列出如下：如头发脱落、耳聋年久、白癜风、妇女干劳、男子劳病、小儿疳证等。分析通窍活血汤的组方，其中桃仁通经行瘀，破血而消癥瘕，善治瘀血、血闭、血结及血燥等病证。红花活血祛瘀效果甚佳，其善浮善行，善祛在经、在上之瘀血。桃仁、红花相配，在本方中共起破血行滞、活血祛瘀之效。川芎为血中气药，其既行血又活血，赤芍则行滞祛瘀。麝香为诸香之最，其气可透入骨髓，于经络无所不入，芳香走窜，故能醒神开窍。葱与姜均为辛散之品，其可疏通上下表里之血脉，温阳活血。《方剂学》中提到麝香、老葱、鲜姜相配通阳开窍，辛香温通的作用较佳。生姜、大枣两者相配伍可通行血脉，调和营卫。且大枣、生姜配合使用可缓解其它药物辛香过烈之性，有效保护“脾主升清，胃主降浊”之功效。黄酒有活血通络，温通血脉的作用。现黄酒常被用作中药处方中的药引子，有实验研究证实在汤药中加入黄酒可提高药物疗效。后世医家在临床实践中对通窍活血汤的运用有了极大的发挥，治疗范围逐渐扩大。据文献记载，通窍活血汤可用于治疗多个系统的疾病，包括神经系统疾病，如头痛、血管性痴呆、眩晕、脑梗死、癫痫、脑出血、帕金森症、蛛网膜下腔出血等；呼吸系统疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等；皮肤科疾病，如慢性荨麻疹、扁平疣、斑秃等；妇科疾病，如月经不调、痛经等。

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我的体会是，通窍活血汤重在活血化瘀，兼可醒脑开窍。且其主治病位主要在头部。由此说，凡是头部所出现的因瘀血所导致的疾病，多可首选通窍活血汤。因麝香较贵，我在临床应用通窍活血汤时，往往去掉麝香，改为白芷，自觉疗效也非常满意。另外，黄酒不用似乎也可以。通窍活血汤诸药味中，桃仁、大葱白、生姜、大枣、黄酒皆属药食两用之品。卫健委公布的可用于保健食品的中药名单中还有红花、赤芍、川芎。显然，若去掉麝香，换成药食两用的白芷。那么此方基本上都属于食品范畴。由此推之，若有瘀血体质时，那么此方即可常服，既安全，又有改善瘀血体质之功。今时因生活工作压力增大，不少人容易出现气滞，而气滞则易致血瘀。且今时不少人嗜食肥甘厚腻以及大鱼大肉，易致痰浊偏盛，由此亦会阻滞血脉，诱发血瘀。我的思考是，或许可以此方小剂量作为活血化瘀的基本方，用于通调血脉，治疗或预防血瘀，从而有养生功效。二受多种因素影响，脑梗死今时越来越高发，此病具有较高的病死率及致残率，其发病机制是脑动脉发生粥样硬化导致其变窄或堵塞致使局部脑组织发生缺血性坏死，严重影响神经功能。

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中医将脑梗死归纳至“中风”“半身不遂”等范畴，其病机为气血瘀阻、血脉逆乱，应以活血化瘀、益气通脉、行气止痛治疗为主。而通窍活血汤即有相应的功效，故临床上现代医家多喜用通窍活血汤治疗脑梗死，其疗效非常可观。一是能有效减轻患者神经功能缺损，加快大脑血流速度；二是能有效改善临床症状；三是能提高病人的生活自理能力。现代药理学研究亦证明，通窍活血汤能扩张血管，降低血液黏度，改善血液循环，提高血流速度，还能抑制血小板聚集，促进新血管生成，有助于减轻缺血再灌注损伤，保护神经元，进而减轻神经功能缺损。我的思考是，通窍活血汤主要可应用于恢复期脑梗死。从病机来分析，病人属于气血逆乱，瘀血阻滞，气血不和的状态。在应用通窍活血汤来活血化瘀的同时，亦可加几味养心宁神开窍的中药，比如，远志、石菖蒲、郁金、丹参等等。其中远志有安神益智、解郁、祛痰效果；石菖蒲可开窍凝神、利湿化痰；郁金可清心凉血、活血止痛、行气解郁、清热利湿；丹参养神定志、补心养血。另外，若兼有气虚，亦可加生黄芪，可重用至60-120克，最能补益气血，与通窍活血汤诸活血药味相合，从而促进脑梗死早日康复。

需要注意的是，通窍活血汤亦可用于治疗急性脑梗死。现代医学认为动脉炎、动脉粥样硬化及血栓形成是急性脑梗死的主要病理因素，主要病因可能在于动脉粥样硬化、血液黏稠度增加导致血管腔狭窄或堵塞，造成脑组织局部的缺血缺氧，进而导致神经细胞坏死，脑部代谢异常，形成吞咽、语言、面部活动、运动等方面的障碍。从中医来分析，动脉粥样硬化、血液黏稠度增加往往属于痰湿的范畴。由此说，通窍活血汤可合用半夏白术天麻汤，这样可以兼顾瘀血和痰浊两个病机。有学者研究显示，半夏白术天麻汤合通窍活血汤治疗急性脑梗死，患者血液流变学指标水平均低于常规治疗组，表明上述两方联合应用治疗急性脑梗死有明确的疗效。

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三通窍活血汤具有活血化瘀止痛、消除脑络瘀血之功效。由此说，通窍活血汤不但可治疗脑梗死，更可以治疗重症脑出血。中医认为脑出血主要因脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，导致血溢脉外而致。该病以肝肾阴虚、气血不足为本，风火相煽、痰湿壅盛、气血逆乱为标。急性期血溢脉外而形成瘀血，清·唐容川《血证论》言“离经之血便是瘀”。因此瘀血是出血性中风的病理形成产物，阻滞经络，瘀滞脑窍，造成患者意识不清、偏瘫，故治疗应以活血化瘀为主。有学者研究发现，在常规治疗基础上应用通窍活血汤，能促进脑出血患者血肿吸收，降低不良反应发生率。有学者研究发现，通窍活血汤加减治疗能缩小高血压性脑出血患者血肿及水肿体积，改善患者认知功能。还有学者发现，通窍活血汤能够明显缩小脑出血患者血肿体积，促进神经功能恢复。这些研究结果表明，通窍活血汤有助于脑出血患者的恢复。有学者应用通窍活血汤治疗重症脑出血患者，发现疗效显著，可有效降低患者术后血清炎症因子水平，改善脑血管功能和脑神经功能。显然，通窍活血汤能有效促进重症脑出血患者的神经功能恢复。更多的研究亦发现，重症脑出血患者在手术后应用活血通窍汤，可明显抑制患者促炎症因子的表达，抑制炎症反应，改善脑血管功能，从而减轻脑损伤。一般我们都认为，活血化瘀药方不能用于脑出血。显然，综上所述，通窍活血汤完全可以用于治疗脑出血患者。四今时我国老年人痴呆发病率逐年上升。痴呆病因复杂，发病机制多种多样，现阶段治疗方案多以药物治疗为主。大量基础研究证实，中药在治疗多种疾病中起积极作用，具有多功能、多靶点、多效应、不良反应少等优势。通窍活血汤作为著名的活血化瘀方，其在治疗认知障碍上有显著的疗效，被广泛用于临床实践中。从症状来观察，表情迟钝、言语不利、善忘、面色晦黯、舌暗或有瘀斑，脉细涩等均为瘀血内阻之痴呆的辨证要点。

有学者临床发现，通窍活血汤联合常规西药治疗痴呆总有效率达92%，而纯西药治疗总有效率为75%。目前认为通窍活血汤治疗痴呆主要是通过调控β-淀粉样蛋白、改善血流动力学、抗炎、抗氧化、促进神经细胞修复等机制起作用。也有学者在常规西药治疗基础上加用通窍活血汤，发现这样能更明显改善痴呆患者的认知水平，提高患者的日常生活能力。从通窍活血汤的功效来分析，既能活血化瘀，又能醒神通窍，显然通窍活血汤完全可以用于瘀血内阻之痴呆。我的思考是，老年性痴呆的病机比较复杂，远不止血瘀，还包括肾虚、气虚、心神失养等等。比如，若兼有肾虚，可合六味地黄丸；兼气虚，可合补中益气汤；兼心神失养，可合定志小丸等等。

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五可以说，通窍活血汤是一首治疗头面四肢周身血管瘀血之证的代表方剂。在临床实践中，除用于治疗中风（包括脑梗死和脑出血）等疾病外，通窍活血汤在血瘀型突发性耳聋、瘀滞脑络型头痛、瘀血型眩晕、颅脑损伤后失语等疾病方面均被广泛运用。另外，还有医家用通窍活血汤加减治疗偏头痛，取得良好效果。有学者用通窍活血汤加减化裁治疗瘀血型偏头痛，根据患者有无耳鸣、四肢怕冷、腰膝酸软等症状随症加减，头痛发作情况明显改善。也有学者将通窍活血汤加入炙黄芪、藁本、蜈蚣、僵蚕等几味药，并与腕踝针刺结合起来治疗偏头痛，亦取得良效。需要重视的是，中风后因瘀阻脑络造成认知障碍比较常见，对于这种疾病，通窍活血汤亦有满意的疗效。从病理来分析，由于脑部供血障碍，缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死，进而影响认知功能。而通窍活血汤中的红花、川芎以及桃仁不仅能够活血化瘀，还是养血佳品；大枣、生姜能够调和营卫，平胃气，通九窍；石菖蒲、麝香、黄酒、老葱气味辛香，能够走窜经络，活血脉，行药力，化瘀血，也是通窍活血汤中的核心药群。综观全方，开窍、醒脑而不伤神，活血、养血但不伤血，疏肝、解郁却不伤气。诸药共奏活血化瘀、行气解郁、通络开窍之功，可以改善因瘀血导致的认知障碍。六今时多种疾病的病机偏于复杂。在应用通窍活血汤化瘀的同时，亦可根据其他病机而采取合方，这样可以扩大治疗范围，且可提高疗效。以下列举当代医家应用通窍活血汤合方治疗杂病的经验。合桃核承气汤加减治疗高龄髋部骨折术后谵妄；合星香散加减联合醒脑开窍针刺治疗急性脑梗死痰瘀互结证；治疗痰瘀互结证脑梗死后吞咽障碍；合夹脊穴治疗中风后痉挛性偏瘫；合补中益气汤治疗后循环缺血性眩晕；治疗气虚血瘀型高血压；合涤痰汤辅治脑梗死后吞咽障碍；加味治疗脑外伤后综合征；治疗肝豆状核变性睡眠障碍；治疗脑卒中后抑郁症；合泽泻汤加减方治疗眩晕；合半夏白术天麻汤治疗中风；治疗痰瘀互结型高血压；治疗急性脑梗死；治疗眩晕病痰瘀互结证；合补阳还五汤加减辅治高血压性脑出血；治疗急性脑梗死；治疗中风后遗症；治疗血管性痴呆；合益气聪明汤加减治疗头痛；合选奇汤治疗偏头痛；合通气散治疗气滞血瘀型久聋；治疗鼓膜外伤；合五苓散治疗视网膜静脉阻塞；合丹参注射液治疗中风中脏腑；合七福饮治疗气血亏虚型血管性老年性痴呆；合逍遥散治疗肝郁血瘀型斑秃；合苏合香丸辅治脑梗死急性期痰瘀互结证；合定痫丸治疗脑卒中后癫痫；加减治疗癫痫；合安宫牛黄丸治疗急性重型颅脑损伤；合升降散治疗瘀阻脑络型偏头痛；……我临床常用补中益气汤合通窍活血汤治疗高血压。只要病人出现气虚兼血瘀的病机，即可如此合方，疗效非常满意。尤其是针对老年人的高血压，颇为对证。再者，凡头部血瘀诸症在服用通窍活血汤的同时，都可合用针灸，疗效会更高，而且可当下缓解症状。今时多种慢性疾病存在着痰瘀互结的病机，化瘀可选用通窍活血汤，而化痰可用半夏白术天麻汤，或二陈汤，或涤痰汤等。如此合方，颇可高效消除痰瘀互结的病机，从而取得满意的疗效。

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