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作者简介

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李伯华，硕士，副主任医师，副教授，中医皮肤科专业，毕业于上海中医药大学，师承上海顾氏、夏氏皮外科传人李斌、张明教授，工作后致力于赵炳南中医皮科流派学术的研究和传承，并拜国医大师贺普仁教授弟子程海英教授为师，学习贺氏针道。现任中华中医药学会皮肤科分会委员。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人；第三批《北京市中医药人才培养计划》(简称“125计划”)初级人才培养人员。

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专业文献

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多皮饮是赵炳南先生治疗荨麻疹的代表性方剂，针对慢性荨麻疹疗效显著，有很多相关的临床报道[1、2、3]，许多医家分享过不少使用经验[4、5]。以往使用本方以“辨病论治”居多，并且对于多皮饮的功效、主治、适应证型，各家说法亦莫衷一是［6、7、8、9］，辨证要点、方证也不明确，这给使用多皮饮造成困难。所以有必要深入分析多皮饮的方剂组成及内涵，辨明其方证特点。

1多皮饮的出处、组成以及原书中的功效主治

多皮饮出自《赵炳南临床经验集》，由地骨皮3钱、五加皮3钱、桑白皮5钱、干姜皮2钱、大腹皮3钱、白鲜皮5钱、粉丹皮3钱、赤苓皮5钱、冬瓜皮5钱、扁豆皮5钱、川槿皮3钱等组成。原书中的功效为健脾除湿，疏风和血；主治为亚急性、慢性荨麻疹，主要是针对顽固性慢性荨麻疹，经常复发，而发作时以皮疹为主，而且湿重于热，用过麻黄方不效的患者为宜［10］。除此之外多皮饮还可治疗慢性湿疹、皮肤瘙痒症［11］等。

2多皮饮新解及方证初探

目前对于多皮饮所治荨麻疹的中医证型莫衷一是，如有的辨证为脾肺两虚，风寒束表证［6］；有的辨证为心脾两虚，卫外不固证［7］；有的辨证为风湿蕴阻证［8］或湿邪蕴肤［9］等。同一方剂出现如此多不同的辨证分型，说明辨证分型的标准不统一，同时也说明大家对于多皮饮存在极大认知差别。鉴于以上问题，重新分析多皮饮的方剂组成内涵，研究其辨证要点及方证特点很有必要。

2.1多皮饮的功效主治新解

多皮饮由地骨皮、五加皮、桑白皮、干姜皮、大腹皮、白鲜皮、粉丹皮、赤苓皮、冬瓜皮、扁豆皮、川槿皮等11味药组成，病机要点主要是针对外在的“五体”，虽是“以皮达皮”之意，但绝不是仅仅将11味“皮药”简单的堆砌，而是有着严谨的君臣佐使配伍关系。方中桑白皮、地骨皮泻肺清热利水；五加皮、干姜皮疏风胜湿开肺闭；再加白鲜皮、川槿皮、丹皮清热利湿，凉血消斑；扁豆皮、大腹皮健脾行气化湿；冬瓜皮、茯苓皮利水消皮肤水肿；而其中又以桑白皮、地骨皮、五加皮三药最为关键，可视为“君药”。另外，笔者认为多皮饮可以看作泻白散、五皮饮合方加减而成，而泻白散有泻肺清热，止咳平喘的功效；五皮饮有行气利水的功效。故鉴于对以上方药的分析，笔者对多皮饮的功效主治有新的认识：其功效应为泻肺清热，行气利水，疏风胜湿；同时根据“以方测证”的方法，其相对应的辨证分型应为肺热郁闭，风湿蕴阻证；病机为当肺热郁闭时，由于“肺合皮毛”、“肺朝百脉，输精于皮毛”功能障碍，导致皮肤津液代谢失常，加之外受风邪，进而形成局部皮肤水肿即风团。

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2.2关于多皮饮的方证

目前多皮饮缺少典型的辨证要点，这限制了其临床合理使用，可采用“辨方证论治”的方法规范其辨证要点。

中医学中方药的功效与其所对应的“证”之间存在着高度的统一性和针对性。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证［12］。也就是说，某一证有其对应的某一方，相对应的此证也就叫作此方的方证。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端［12］，是临床疗效的关键，辨证一定要进行到辨方证的层次。

那么多皮饮的方证是什么呢？笔者认为由于多皮饮可看作为泻白散和五皮饮合方加减而成，故其方证也可根据泻白散和五皮饮方证以及《赵炳南临床经验集》中的原文推导而来。

泻白散，出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》：“又名泻肺散，治小儿肺盛气急喘嗽［13］”，由地骨皮、桑白皮、炙甘草、粳米等组成。关于泻白散的方证，史欣德教授曾作过总结，即“咳而后喘；发热，午后热甚，轻按觉热，久按若无；颜面水肿，汗出而肿，且欲饮水，如不饮水则身热加重等［14］”。

五皮饮，出自宋陈无择的《三因极一病证方论》，由大腹皮、桑白皮、茯苓皮、生姜、陈橘皮等组成，“治皮水。四肢头面悉肿，按之没指，不恶风，其腹如故，不喘，不渴，脉亦浮［15］”。

《赵炳南临床经验集》中的原文按语说道：“多皮饮主要是针对顽固性慢性荨麻疹，经常复发，而发作时以皮疹为主，而且湿重于热，用过麻黄方不效的患者为宜。对于亚急性的患者也可选用［10］”。从这段原文中我们可以总结出以下几点：①多皮饮不适用于急性荨麻疹，即风邪、表证应该不明显。②多皮饮辨证为湿重于热，湿邪为主，夹有热邪，风邪不明显。③用过麻黄方不效，同样说明风邪、表证不明显。从具体的方药组成来看，也是以针对湿邪为主，风邪不明显［16］。

综合以上泻白散、五皮饮主治症状以及《赵炳南临床经验集》的原文分析，笔者认为多皮饮方证应该为：皮疹、瘙痒迁延数月，每日发作或数日一发，多于下午、傍晚严重，吹风受凉的影响已经不明显，发作时多有口干、口渴、多饮、身及皮疹烦热、汗出、恶热不恶风寒，面部潮红肿胀等症状，而其中尤以口渴、多饮、烦热、汗出、恶热不恶风寒等最具代表性，为其方证要点。

2.3多皮饮方证的鉴别

多皮饮方证还要与其他一些治疗荨麻疹方剂的方证相鉴别，如越婢（加术）汤、麻黄方、除湿胃苓汤等。

多皮饮与越婢（加术）汤：两方都可以见身热、汗出、烦热、口干、口渴、喜饮等症状；但多皮饮所治：病程长；恶热不恶风寒；因受风受寒诱发多不明显，而因憋闷、闷热、剧烈运动、情绪紧张等因素多可诱发。而越婢（加术）汤所治：病程短；恶风更恶热；受风受寒等多可诱发。

多皮饮与麻黄方：两方均可治疗慢性荨麻疹，但麻黄方所治，证见风团粉白或粉红，遇风遇冷加重，无汗，口不渴等。多皮饮所治，证见风团色红，恶热不恶风寒，遇风遇寒诱发多不明显等。

多皮饮与除湿胃苓汤：两方均可以利水消肿，但多皮饮以皮疹反复发作，多汗、畏热、口渴饮多、凉饮为主要表现；而除湿胃苓汤以皮疹、水肿、渗出、口渴、小便不利、腹胀等为主要表现。

2.4多皮饮临床使用时的一些注意

多皮饮一般用于治疗慢性荨麻疹，病程一般大于两个月；急性荨麻疹一般不用，一是方证不对；再者此时外邪仍在，桑白皮、地骨皮可引邪下行，可能会导致病情迁延，这与表证咳嗽一般不用泻白散同理。所以多皮饮所治之证，应该没有表证或表证不明显，只用干姜皮微微散表。

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多皮饮中一些药物，由于各种原因，目前临床已较少使用，可以考虑用其他药物替代，如：五加皮—桑寄生；干姜皮—生姜；扁豆皮—白扁豆；赤苓皮—茯苓皮；川槿皮—苦参等。

多皮饮治疗慢性荨麻疹，若使用得当，一般服药两个月以内基本可以有很好的效果，痊愈后还要巩固治疗一段时间。

多皮饮不仅可以治疗慢性荨麻疹，其他如慢性湿疹、皮肤瘙痒症等也可辨证使用。

3病案举隅

王某某，女，65岁，初诊日期2018年5月3日。主诉：反复风团瘙痒5个月。现病史：近5个月来无明显诱因反复身发风团，受季节、吹风等影响不明显。外院诊断为荨麻疹，服抗组胺药物效果不明显。目前皮疹每日发作，夜间明显，瘙痒不明显，伴有口干喜饮，易汗畏热，不畏风，面肿，略咳，大便时干燥。既往高血压病史，否认药物食物过敏史。查体：系统查体未见明显特殊。皮科情况：周身散见淡红风团，人工划痕征阳性。舌胖暗，苔黄白，脉弦。诊断：慢性荨麻疹。方药：多皮饮加减：地骨皮15g、桑白皮20g、干姜皮5g、大腹皮10g、白鲜皮10g、茯苓皮15g、冬瓜皮15g、桑寄生6g、清半夏9g、淡豆豉10g、生栀子10g、黄芩10g、红曲6g。开药5剂，水煎口服日二次，每日一剂。

二诊：2018年5月8日，皮疹减轻，5日未服抗组胺药。舌红暗，苔黄、干，脉弦数。上方加丹皮10g、郁金10g，干姜皮改3g，开药7剂，水煎口服日二次，每日一剂。

三诊2018年5月15日，皮疹数日发作一次，矢气多，夜寐欠安。舌胖淡，苔黄略干腻，脉弦缓，上方加盐黄柏10g，开药10剂，水煎口服日二次，每日一剂。

上方加减服药至2018年8月15日，风团不发，舌暗胖，苔黄，脉弦数，停药。随访偶有零星散发。

按语：本例病患荨麻疹发作5月，时间较长，受吹风等影响已经不明显，瘙痒不明显，有比较明显的口干喜饮，易汗畏热，面肿等症状，是比较典型的多皮饮方证，所以方药予多皮饮加减，以桑寄生代五加皮；加淡豆豉、生栀子清热除烦；黄芩、清半夏清肺热化痰；红曲和胃消食，全方共凑泻肺清热，行气利水，疏风胜湿之功效。二诊皮疹即控制，方药有效，上方加丹皮、郁金清肝热，解肝郁，减少辛热的干姜皮用量。三诊皮疹继续减轻，加盐黄柏清相火，补肾精，护根本。后期又坚持服药3月，也是遵照原著中的要求，随访未见明显复发，总体疗效满意。

笔者临床体会，慢性荨麻疹，尤其是慢性自发性荨麻疹患者中，符合多皮饮方证者比较多，并且夏季尤为多见，临床辨证准确的话疗效还是比较好的。另外，儿童慢性荨麻疹患者中，符合多皮饮方证者也比较多，这些儿童的体质多有多汗、畏热、多饮等特点，使用多皮饮效果也是非常好的。如果孩子太小，服药不便，改为多皮饮煎汤泡浴、外洗也是有效的[5]。

4总结

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多皮饮是治疗慢性荨麻疹的常用方剂，具有泻肺清热，行气利水，疏风胜湿之功效，适用于慢性荨麻疹肺热郁闭，风湿蕴阻证，慢性湿疹、皮肤瘙痒症等也可辨证使用。多皮饮方证的要点为：口渴、多饮、烦热、汗出、恶热不恶风寒等。总结和应用多皮饮方证，可以大为简化辨证的流程，提高辨证的准确性，也为使用本方治疗除荨麻疹外的其他疾病提供了便捷的辨证方法。

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下期再见

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